Formularz rejestracji pacjenta

Imię i nazwisko:

Telefon:

E-mail:

Rodzaj rejestracji:

Wybór dnia lub urologa:

Dodatkowe informacje:

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych przez Centrum Medyczne EVITA, ul Szlak 28/8, Kraków 31-153 w celach związanych ze zgłoszeniem pacjenta na wizytę, udzielaniem odpowiedzi na zgłoszenie oraz przesłania oferty i ustalenia terminu badania lub konsultacji. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, ale konieczne do realizacji zgłoszenia. Jako administrator danych osobowych - Centrum Medyczne EVITA, ul Szlak 28/8, Kraków 31-153 informuje, że Pana/i zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie przez wysłanie wiadomości e-mail na adres: [email protected] z Pana/i adresu podanego w formularzu kontaktowym; pocztą na adres siedziby lub telefonicznie 12 6320301. Pana/i dane nie będą: profilowane, przekazywane poza EOG, udostępniane organizacjom międzynarodowym, przekazywane ani powierzane do przetwarzania innym podmiotom.

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z ustawą o ochronie danych osobowych przez Centrum Medyczne EVITA, ul Szlak 28/8, Kraków 31-153 - w celach przesyłania oferty drogą elektroniczną zgodnie z ustawą o świadczeniu usług drogą elektroniczną na podany adres e-mail lub numer telefonu komórkowego. Podanie danych osobowych jest dobrowolne.
Zostałem/am poinformowany/a, że przysługuje mi prawo dostępu do swoich danych, możliwości ich poprawiania, żądania zaprzestania ich przetwarzania. Administratorem danych jest Centrum Medyczne EVITA, ul Szlak 28/8, Kraków 31-153.